De digitale sofa: therapie online

Het internet schept nieuwe mogelijkheden voor de behandelingen van angst en depressie. Voor patiënten betekent dit meer keuze, meer behandeld leed en minder barrières. Het is alleen niet vanzelfsprekend dat online therapie effectief en zonder gevaar is. Een overzicht hoe het internet de psychische zorg gaat veranderen.

Dit artikel verscheen eerder in vizier, het tijdschrift van de patiëntenvereniging voor angst- en dwangstoornissen en fobieën.

Ons leven speelt zich steeds meer af op het web. We regelen er onze bankzaken, doen inkopen en communiceren met vrienden. Er ontsnapt geen facet van ons leven aan het medium, zelfs de psychische gezondheid niet. Was het al langer mogelijk allerlei informatie en zelftests te vinden op het web, nu kun je zelfs online in therapie te gaan. Veel instellingen bieden complete zelfhulp- en therapieprogramma’s aan. Dat betekent niet langer in gesprek gaan met een therapeut, maar het volgen van digitale sessies wanneer jij dat wilt.

Er is een enorm gevarieerd aanbod aan online therapie. Interventies richten zich op een doelgroep als jongeren of ouderen. Behandelen verschillende aandoeningen zoals angst, depressie en verslaving. Tenslotte varieert de mate van begeleiding: Sommige programma’s volgen patiënten constant via e-mail of telefoon, terwijl anderen uitgaan van zelfdiscipline. Kleur je leven is de bekendste behandeling en wordt zelfs al door enkele zorgverzekeraars vergoed. Deze achtweekse aanpak helpt depressieve patiënten met oefeningen om weer positief in het leven te staan. Er zijn opgaven om optimistischer te denken, meer leuke dingen te ondernemen en te ontspannen.

Een behandeling als Kleur je leven heeft vele voordelen. Het is anoniem, toegankelijk en goedkoop. Misschien kan online therapie iets veranderen aan het lage aantal Nederlanders dat voldoende hulp krijgt bij hun psychische problemen. Of het deze belofte inlost, hangt af van de effectiviteit en eventuele nadelen. Hoe dan ook, de revolutionerende invloed van het internet laat zich gelden in de geestelijke zorg. De komende jaren zullen uitwijzen wat dit in de praktijk betekent.

Elektronisch en effectief
Je kunt op veel plekken al plaatsnemen op de digitale sofa, maar hoe effectief is deze therapie? ‘Er is inmiddels aardig wat bewijs dat het werkt,’ aldus psychologe Lisanne Warmerdam van de Vrije Universiteit Amsterdam. Voor haar promotie onderzocht ze twee online depressiebehandelingen: Het genoemde Kleur je leven en Alles onder controle. Voor beide ingrepen concludeerde ze dat deelnemers zich significant minder depressief voelden dan patiënten op een wachtlijst. ‘We hadden mensen met lichte en zware klachten in ons onderzoek en het leidde voor beiden tot een verbetering.’ Toch is het meeste bewijs verzameld rond lichte klachten. Daarom zien meeste instanties voor online hulp een rol bij milde problemen. Als die geen succes hebben, kun je naar zwaardere middelen grijpen.

Ook het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is geïnteresseerd. Het gaf opdracht aan het Trimbos, het instituut voor geestelijke zorg en verslaving, om het bewijs voor online therapie in kaart te brengen. Hoewel er nog veel onbekend is, was de studie optimistisch over de werkzaamheid. Zo werkt de online behandeling van paniekstoornissen en depressie net zo goed als traditionele hulp. Ook voor sociale fobie, posttraumatische stressstoornis, verslaving, angst en sociale fobie bestaat voorzichtig positief bewijs.

Katherina Martìn Abello, het hoofd van I.COM, het onderdeel van Trimbos verantwoordelijk voor elektronische geestelijke zorg, benadrukt dat therapie online vaak net zo effectief is als bestaande hulp. Ze vindt dat eigenlijk ook niet verbazingwekkend: ‘Veel online interventies zijn gebaseerd op bewezen face-to-face behandelingen.’ Het totale bewijs is inmiddels zo solide dat online therapie is opgenomen in de depressierichtlijn in de categorie van eerste behandelingen. ‘Onze cursussen zijn niet bedoeld voor zwaar depressieve mensen,’ voegt ze nog toe, ‘maar het is bemoedigend te zien dat in de praktijk ook mensen met erge klachten profiteren.’

Vragen en twijfels
Online therapie leunt op genoeg bewijs, maar er is geen compleet beeld van mogelijkheden en effectiviteit. Niet over alle ziektebeelden en therapievormen is er voldoende onderzoek. Zo is pas een op de zeven Nederlandse online therapieën voldoende onderbouwd. Bovendien toonden onderzoekers van twee Nederlandse verslavingscentra in 2008 dat het onderzoek naar e-therapie niet goed genoeg is. Een probleem dat verminderd is met het daarna verschijnen van gedegen onderzoeken.

Er worden nog meer kanttekeningen bij het huidige onderzoek geplaatst. ‘Het is vooral onduidelijk bij wie online therapie helpt,’ aldus Warmerdam. Onderzoek vindt vooral plaats onder hoogopgeleide, Nederlandse vrouwen. ‘We kunnen dus niet zeggen of het ook werkt voor mensen van allochtone afkomst of met een lage opleiding,’ zegt Warmerdam over haar eigen proefschrift. Ook zijn er geen ‘voorspellers’ waaraan je kunt zien of therapie effectief zal zijn. Een probleem dat breder is dan alleen online therapie. Martín Abello geeft toe dat meer onderzoek altijd een goed idee is, maar dat het bewijs minstens net zo goed is als voor veel reguliere therapieën.

Tenslotte is het belang van contact met een psycholoog omstreden. Warmerdam: ‘Uit grote vergelijkende onderzoeken blijkt het belang van menselijke begeleiding. We weten niet hoe die er uit moet zien, maar een soort contact is noodzakelijk.’ Online therapieën met een menselijke component blijken meestal effectiever dan compleet digitale, concludeert ook Dr. Viola Spek van de Tilburg University in een vergelijkende studie. Martìn Abello werpt tegen dat er ook veel effectieve programma’s zijn zonder begeleiding via telefoon of e-mail. In haar optiek is het afhankelijk van de behandeling en het publiek. Inmiddels zijn onderzoekers wel overtuigd dat een therapeutische relatie via het beeldscherm mogelijk is. Een positie die nog niet zo lang geleden controversieel was.

Geslechte barrières
Met behulp van online therapie kunnen in de toekomst meer psychische aandoeningen worden behandeld. Het medium is namelijk goedkoper en laagdrempeliger dan traditionele behandelingen. Deze mogelijkheden zijn uitermate welkom. Jaarlijks treffen psychische problemen een op de vier Nederlanders, waarvan slechts 10 tot 15 procent voldoende wordt behandeld. Het gat tussen de benodigde en gegeven zorg verschilt per aandoening, maar is over de hele linie groot. De kosten van dit onbehandeld ziekteleed zijn enorm, zowel voor samenleving als patiënt.

Er zijn enkele redenen waarom online therapie helpt meer patiënten adequate hulp te geven: ‘We kunnen ten eerste aantonen dat online therapie voor depressie kosteneffectief is,’ aldus Martìn Abello. Dat betekent dat elke euro die hieraan wordt besteed relatief veel leed verhelpt. Ook voor andere aandoeningen zijn signalen goed. De besparingen ontstaan door het terugdringen van het aantal werkuren van psychologen, maar indirect voorkomt online therapie economisch schade doordat minder mensen ziek thuis zitten. Ook behandelen laagdrempelige online programma’s problemen eerder, voorkomen ze terugval of zorgen zelfs voor preventie. Dit vermindert de vraag naar intensieve, dure zorg. Als online therapie geen effect heeft, kan een patiënt zonder problemen overstappen. Onderzoek toont dat de kans op succesvolle reguliere therapie niet vermindert.

E-therapie is niet alleen efficiënt, maar heeft ook het vermogen meer mensen in het web van de geestelijke zorg te krijgen. Er bestaan er nog altijd barrières om hulp te zoeken, zoals schaamte. ‘Veel mensen kunnen hun probleem niet bespreekbaar maken bij partner of huisarts. Kinderen durven vaak niet met hun ouders te praten,’ aldus Martìn Abello. Het internet verlaagt de drempel omdat het anoniem is en geen face-to-face contact vraagt. Ook neemt het praktische belemmeringen weg. Mensen hoeven geen vrij te nemen of te reizen, ze mogen kiezen waar en wanneer ze hun sessies volgen. Tenslotte past het in een tijdgeest waar mensen verwacht dat elke dienst zich online aanbiedt

Haken en ogen
Enkele praktische problemen vormen een reële bedreiging voor het toekomstige succes. ‘Hoe gaan we dit allemaal betalen?’ vraagt Martìn Abello zich bijvoorbeeld hardop af. Het Trimbos ontwikkelt nieuwe therapieën, zet structuren op en verricht onderzoek. Maar soms lijkt het instituut de troepen te ver vooruit te zijn en is er niemand om de financiering over te nemen. Het is onduidelijk hoeveel van de rekening zorgverzekeraars willen betalen. Ook het rapport voor het Ministerie maakt duidelijk dat er veel werk te verzetten is. Goede behandelingen zijn nog niet te onderscheiden van slechte. Daarnaast waakt er geen instantie over de kwaliteit.

Naast de financiën is toegankelijkheid een zorg. Het verlagen van drempels en de brede toegankelijkheid moet in de toekomst nog beter. ‘De bekendheid bij huisartsen en patiënten moet bijvoorbeeld echt hoger,’ aldus Warmerdam. Het aantal internetaansluitingen is in Nederland erg hoog, maar de huidige toepassingen zijn ontoegankelijk voor laagopgeleiden en allochtonen. Martìn Abello denkt dat toekomstige toepassingen voor een breed publiek geschikt moeten zijn: ‘Social media en telebankieren houden rekening met een bredere doelgroep. Voor ons betekent dat meer pictogrammen, voorbeelden en plaatjes gebruiken en minder tekst.’ Niemand ontkent deze uitdagingen, maar over het algemeen ziet de toekomst er rooskleurig uit. Nu lijkt online therapie nog een nukkige tiener. De komende jaren gaat ze volwassen worden.

Illustratie: Erik Molkenboer

Leave a Comment