De (on)macht van de placebo

We weten al heel lang dat patiënten opknappen door nepbehandelingen, zogeheten placebo’s. Met deze kennis kun je ook ‘echte’ behandelingen beter maken, maar er zitten grenzen aan de macht van de placebo.

Dit artikel verscheen eerder in druk in Vizier. Dit is het tijdschrift van de patiëntenvereniging ADF, voor mensen met een angst- of dwangstoornis en fobie.

Bergen kalmeringsmiddelen slikt Milgram om zijn angststoornis de baas te kunnen. Totdat schepper William Gibson de tragische figuur opeens in therapie laat gaan in zijn laatste roman Zero history. Braaf slikt Milgram een nieuw wonderpil die zijn angst moet genezen. Tussen de achtervolgingen en ontploffingen door volgt Milgram het ingewikkelde doseerschema tot zijn geduld opraakt. Wanneer is hij nou genezen? Zijn behandelaar grijnst: Hij kan meteen stoppen. Zijn pillen bestaan alleen uit suiker, het zijn neppillen oftewel placebo’s en hij is allang over zijn angst heen.

Hoewel dit verhaal fictie is, is de kracht van placebo’s dat niet. Het is al langer bekend dat patiënten opknappen van nepmedicijnen en imposante rituelen. Voor de geneeskundige ontdekkingen van de twintigste eeuw, leunden artsen zelfs grotendeels op hun vermogen te genezen met rituelen, autoriteit en persoonlijke aandacht. Moderne artsen interesseren zich vooral in de ‘echte’ effecten van behandelingen, toch kunnen ook zij niet om de placebo heen. Bekend is het verhaal van de Amerikaanse arts Beecher. Tijdens de Tweede Wereldoorlog raakte zijn veldhospitaal door de voorraad morfine heen. Om toch te kunnen opereren liet hij een verpleegster de patiënten zoutinjecties geven. Vervolgens konden soldaten zonder verdoving geopereerd worden, een stille getuigenis van de kracht van het placebo-effect.

Je vindt placebo’s nu – officieel – alleen nog bij tests van nieuwe medicijnen. Een voorbeeld: een bedrijf dat een nieuw antidepressivum wil verkopen, moet de werkzaamheid bewijzen. Onderzoekers vragen hiervoor depressieve patiënten die ze willekeurig over twee groepen verdelen. De ene groep slikt de nieuwe pil en de andere een neppil, zonder te weten welke ze ontvangen. Uit deze onderzoeken blijkt dat zo’n vijftig procent van de patiënten opknapt van de nieuwste medicijnen. Dit komt, zo vertellen de onderzoekers, doordat antidepressiva de stamcellen in onze hersenen sneller laten delen, bovendien herstelt de balans van de stof serotonine zich. Een mooi verhaal, maar er zit een addertje onder het gras. In de placebogroep knapte óók ruim veertig procent op. Hoe kan dat nou, in die pillen zit alleen een beetje suiker?


Credit: Doug

Betekenis
Nader onderzoek maakt het placebo-effect alleen maar mysterieuzer. Zo blijkt de manier waarop je een placebo toedient flink uit te maken voor de kracht van het effect. Dien je een patiënt meer dan één neppil toe, dan knapt hij sneller op. Modern uitziende capsules werken beter dan ordinaire pilletjes. Duurdere placebo’s werken beter dan goedkope exemplaren. Ook hangt de reactie af van de cultuur van de ontvanger; de reacties verschillen tussen Europa en Amerika. En het gaat niet alleen om neppillen. Patiënten die een nepoperatie ondergaan, knappen op van hun artrose of pijn op de borst (angina pectoris). Zelfs het krijgen van een overtuigende nepdiagnose laat patiënten zich al beter voelen.

Dit zijn ongehoorde resultaten, maar wetenschappers hebben enkele theorieën voor dit allegaartje aan bizarre uitkomsten. Volgens antropoloog Daniel Moerman kun je bij de reactie op placebo’s goed zien hoe belangrijk is in het genezingsproces. Moerman heeft het dan ook liever niet over het placebo-effect, maar over een betekenis-respons. Betekenis vind je niet alleen daar, die is overal: de witte jas en stethoscoop van artsen, het imponerende vakjargon en de dure apparatuur. Wij wéten dat je daarvan beter wordt, zo hóórt het te zijn als je naar de dokter gaat. Decennia televisiereclames hebben het erin ingepeperd dat de dure pillen van merk X goed werken. Het gedrag van de arts is ook betekenisvol, zegt Moerman. Patiënten merken heel goed als een arts enthousiast is over een therapie en er in geloofd.

Andere onderzoekers vinden dat het de verwachtingen van patiënten zijn die het placebo-effect verklaren. Reacties treden onwillekeurig omdat iemand ze verwacht. Een deel hiervan is ook zelfmisleiding. Door de verwachting dat de pijn minder zal worden, ben je vanaf dat moment geneigd de pijn door een roze bril te bekijken. De beroemde placebo-onderzoeker Ted Kaptchuck spreekt weer liever over ‘interpersoonlijke genezing’ als de werkmechanisme van placebo’s. Hij legt de nadruk op de interactie tussen arts en patiënt bij de genezing. Voor een maximaal effect moeten artsen een warme empathische houding aannemen, hun patiënten serieus nemen, een duidelijke diagnose geven en optimisme uitstralen.

Placebo-effect ontleed
Er bestaat dus geen overeenstemming over wat het placebo-effect precies is, maar wel dat het een complex fenomeen is. Het gaat dus niet simpelweg over een suikerpil die mensen beter maakt. Heel veel factoren werken samen om patiënten zich beter te laten voelen. Daardoor is het moeilijk te onderzoeken hoeveel individuele oorzaken bijdragen. De eerder genoemde Kaptchuck probeerde dit te achterhalen met een onderzoek naar het bestrijden van prikkelbaar darmsyndroom. Dit is een vervelende aandoening, met onbekende oorzaak, die mensen heel verschillend beleven en gevoelig is voor het placebo-effect.

Voor zijn onderzoek zocht Kaptchuck 262 patiënten. Deze verdeelde hij willekeurig over drie groepen. In dit experiment wist iedereen in welke groep hij of zij zat, omdat blinde verdeling onmogelijk was. Een derde van de deelnemers kwam op een wachtlijst en kreeg geen verdere zorg, behalve een onderzoek om de diagnose te stellen. De tweede groep werd behandeld met een ritueel; zes sessies nep-acupunctuur waarbij de acupuncturist de naalden in het lichaam lijkt te prikken. De behandelaar gaf patiënten verder geen persoonlijke aandacht en werkte in stilte om daarna de kamer te verlaten. De laatste groep kreeg dezelfde behandeling met nep-acupunctuur. Daar bovenop nam de acupuncturist zijn tijd: hij of zij vertelde een bemoedigend verhaal, toonde interesse en was optimistisch over de behandeling.

Bij alle drie groepen lichtte Kaptchuck een andere aspect van het placebo-effect uit. Bij de eerste groep draaide het om de invloed die uitgaat van het feit dat je onderzocht wordt door een arts. Uit eerder onderzoek is bekend dat mensen al opknappen als ze onderzocht worden, ongeacht de relevantie. Dit staat bekend als het Hawthorne-effect. Bovendien fluctueert de ernst van symptomen , ziektes hebben een ‘natuurlijke historie’. Het kan zijn dat patiënten zich melden op het ergst van hun symptomen, waarna ze vanzelf al weer een beetje opknappen. Van de wachtende patiënten bleek na drie weken slechts 3 procent zich redelijk tot veel beter te voelen. Dit is dus maar een kleine vooruitgang.

De tweede groep kreeg een nepbehandeling met acupunctuur: een ritueel. Van acupunctuur is bekend dat het een sterk placebo-effect uitlokt. Zo sterk dat het net zo goed werkt als de beste behandelingen die er momenteel zijn voor prikkelbaar darmsyndroom. Het toevoegen van een ritueel zorgde ervoor dat deelnemers vaker opknapten. Na drie weken voelde zo’n 20 procent zich significant beter. In de derde groep kregen patiënten de volledige behandeling, dus met de belangstellende arts die iedereen zichzelf wenst. Dit zorgde voor een groot verschil. Zo’n 37 procent van de deelnemers voelde zich aanmerkelijk beter. Iedereen kreeg daarna nog drie weken hetzelfde programma. Hoe vollediger de placebo-behandeling die een groep kreeg, hoe beter men zich voelde. In de groep met volledige behandeling, merkte na zes weken zo’n 60 procent een flinke vooruitgang. Een warme arts is kennelijk een succesvolle arts.


Credit: Dan R

Beperkingen
Niet alle wetenschappers zijn zo lyrisch over placebo’s. Tussen 2002 en 2010 onderzochten de Denen Hróbjartsson en Gøtzsche in drie enorme studies systematisch de kracht van nepbehandelingen. Ze namen daarvoor honderden experimenten die een placebogroep vergeleken met een onbehandelde groep, bijvoorbeeld mensen op een wachtlijst. Hun resultaten sloegen in als een bom. Voor de meeste aandoeningen, vooral als ze objectief te meten waren, zou er geen placebo-effect bestaan. Wel werd er invloed gevonden als de klachten subjectief waren en gemeten werden met vragenlijsten.

Volgens Hróbjartsson en Gøtzsche knapten veel mensen vanzelf op. Bovendien vertelden ze hun onderzoekers dat ze zich beter voelden omdat dat het wenselijke antwoord was, een bekende valkuil van vragenlijsten. De onderzoekers concludeerde vervolgens dat er een sterke placebo-respons was. Er kwam een hoop kritiek op deze paper. Moerman wees op de vele papers die wél een effect vinden van placebo’s op fysieke en goed te meten aandoeningen zoals maagzweren of pijn op de borst. Andere criticasters vinden dat je al die verschillende studies niet op een hoop mag gooien. Niet alle placebo’s waren even goed of plausibel. Bovendien was er vaak maar weinig bekend over de context waarin ze werden toegediend, terwijl die juist heel belangrijk is.

De Deense onderzoekers gingen niet zover om te zeggen dat het placebo-effect helemaal niet bestaat. Ze vonden wel bewijs voor positieve effecten bij subjectieve klachten zoals astma, pijn en misselijkheid. Hier hielpen placebo’s om lijden te verlichten, maar opnieuw waren ze kritisch. De gevonden effecten waren zeer wisselend van omvang. Kennelijk is het placebo-effect heel afhankelijk van de omstandigheden. Zo waren effecten groter als patiënten geloofden dat ze een echt medicijn kregen. Bovendien werkten fysieke placebo’s zoals neprituelen of machines die stiekem uitstaan, veel sterker dan neppillen of -therapie. Tenslotte gaven ze aan dat de wenselijke antwoorden van patiënten een probleem vormden.

Na deze resultaten lijkt het placebo-effect een toontje lager te zingen. Kaptchuck kwam met een nieuw en meer bescheiden model over de reikwijdte van placebo’s. Hij begint ermee ziektes in twee componenten te verdelen. In het Engels is dit disease: De objectief meetbare zaken die fout gaan in het lichaam, zoals een chemische stof waar te veel van is of een kapotte wervel. Op zulke fysieke zaken kan een placebo geen invloed uit oefenen.
Aan de ander kant is er illness, dit is de ervaring van ziektes vanuit het perspectief van een patiënt. Dit zijn symptomen, het ongemak en de beperkingen die een patiënt ervaart. Illness is het aangrijpingspunt van de placebo, volgens Kaptchuck. Hier verlicht de placebo pijn, angst en ongemak. Dat betekent niet dat het ‘allemaal tussen de oren zit’, voegt hij meteen toe. Placebo’s hebben ook echt meetbare effecten. Na het slikken, komen er echt pijnstillende stoffen vrij in het brein. De patiënt begoochelt zich niet alleen pijnvrij of vrolijker te voelen. Mensen met pijn op de borst (angina pectoris) kunnen na het nemen van een placebo, naast pijnvermindering, ook echt verder lopen zonder ongemak. Dat is een nuttige, meetbare verbetering. Omdat het genezen van ziektes voor een groot deel gaat om het verlichten van lijden, kan deze meer bescheiden placebo nog steeds nuttig zijn.

De ethische placebo
In de hedendaagse geneeskunde valt het niet mee om gebruik te maken van placebo’s op een ethische manier. Het is not done patiënten voor te liegen, terwijl leugens essentieel lijken voor een werkzame placebo. Waarom zou je beter worden van een pil waar bij wordt verteld dat hij niet werkt? Artsen schrijven daarom vaak werkende pillen voor die alleen niet voor deze aandoening zijn bedoelt, bijvoorbeeld antibiotica voor infecties met virussen. Dat is overduidelijk geen goed idee omdat het resistentie kweekt en de maatschappij onnodig op kosten jaagt.
Een recent experiment maakte echter duidelijk dat misleiding misschien toch niet essentieel is. In een kleine pilotstudie volgde Kaptchuck tachtig patiënten, opnieuw met prikkelbaar darmsyndroom, die hij in twee groepen verdeelde. De helft nam tweemaal daags een placebo in met op de verpakking heel groot: ‘placebo’. De anderen gingen op een wachtlijst. De ernst en hinder van de symptomen werd na 15 en 21 dagen gemeten. In de placebogroep namen symptomen en hinder significant af. Het was hierbij wel essentieel dat er een mooi verhaal rond de placebo werd verteld. Deze ‘mystificatie’ kweekt verwachtingen zonder dat er gelogen wordt.

Het is een eerste indicatie dat er mogelijkheden liggen, maar het is nog te vroeg om al flink suikerpillen in te slaan. Er zijn gelukkig meer manieren waarop je de betekenis kan inzetten voor genezing. Ook werkende therapieën kunnen potenter gemaakt worden door te letten op een warme patiënt-arts-relaties en een zo groot mogelijk verwachting. Of zoals het in de volksmond heet: neem je patiënt serieus, behandel hem warm en persoonlijk en toon interesses. Artsen ontbreekt het nogal eens aan deze warmte, wat patiënten vatbaar maakt voor interesse in alternatieve geneeswijzen. In de psychologie is dat probleem er doorgaans niet. Het grootste deel van psychotherapie berust zelfs op deze warmte en slechts een klein deel is het specifieke effect van de behandeling.
Het lijkt twijfelachtig dat placebo’s ooit zonder scrupules worden voorgeschreven zoals bij Milgram, de hoofdpersoon van Zero history, gebeurde. Ethisch gezien zitten er te veel haken en ogen aan. Zelfs het voorschrijven van placebo’s zonder misleiding stuit nog op een hoop weerstand. De effectiviteit van placebo’s hangt bovendien van allerlei omgevingsfactoren af. De les van placebo’s is nu vooral dat hij artsen en psychologen herinnert dat mensen meer behoeften hebben dan een consult van tien minuten en een stripje pillen.

Leave a Comment